Kluczowe czynniki wpływające na powstanie awarii i pochodzące z niewłaściwego zarządzania zmianami (MOC) i efektywność tego procesu.

Jak zapowiedziałem w poprzednim wpisie, dziś zajmę się opisem głównych czynników mających wpływ na powstawanie awarii przemysłowych, a mających swoje źródło w niewłaściwym zarządzaniu zmianami. Analizy dokonano w oparciu o 670 awarii mających miejsce na całym świecie w ostatnich ok 20 latach. Dane przytaczam w oparciu o przywołany wcześniej artykuł:  „The Contribution of Management of Change to Process Safety Accident in the Chemical Process Industry” (published by AIDIC w CHEMICAL ENGINEERING TRANSACTIONS). W drugiej części wpisu przedstawię wskaźniki, które można używać do doskonalenia MOC.

Największy wpływ na powstanie awarii (ok 45% awarii związanych z niewłaściwym MOC) mają wnioski o zmianę w systemie PSM (Process Safety Management). Celem wprowadzenia zmian w tym przypadku są:

- modyfikacja w celu osiągnięcia wyższej wydajności produkcji,

- modyfikacja mająca na celu osiągnięcie lepszej jakości produktu,

- zmiana rodzaju produkcji na istniejących urządzeniach i systemie operacyjnym,

- wymiana wyposażenia i instrumentów umożliwiające osiągnięcie wyższej wydajności produkcji lub lepszą jego integralność,

- zmiana systemu kontroli operacyjnej,

- zmiana linii technologicznej,

- zmiana procesu uruchamiania i odstawienia systemu,

- całkowita zmiana systemu obejmująca: sprzęt, instrumenty, procedury, organizację, proces,

- ustawianie wyższej wydajności produkcyjnej bez modernizacja sprzętu/instrumentów (zmiana

parametrów pracy, wyższa temperatura, ciśnienie, przepływ, ograniczenia ludzkie).

Głównymi czynnikami awarii dla tej grupy zmian były:

- brak zaangażowania kierownictwa,

- nieodpowiednia procedura zmian,

- nieodpowiednia ocena ryzyka,

- brak kompetentnego personelu,

- ograniczenie zasobów,

- czynnik ludzki,

- nieodpowiednie narzędzia i sprzęt,

- brak nadzoru,

- brak komunikacji,

- kontrola kosztów mająca na celu ich maksymalne obniżenie.

Jako druga grupa czynników generująca ok. 30% awarii spowodowanych niewłaściwym MOC, są to wnioski spowodowane awariami i stanami awaryjnymi. Celami wprowadzenia zmian tego typu są:

- awaria osprzętu,

- wymiana rurociągu,

- wymiana zbiornika, aparatu technologicznego ze względu na wysoka korozję,

- nagła, pilna zmiana w działaniu, w procesie i operacjach,

- zmiana, aby zapobiec problemom związanym z bezpieczeństwem.

Główny czynnik awarii dla tej grupy zmian:

- brak zaangażowania kierownictwa,

- nieodpowiednia ocena ryzyka,

- nieodpowiednia procedura zmian,

- kontrola kosztów,

- narzędzia i sprzęt,

- presja i stres (ograniczenie czasowe),

Trzecia grupa czynników powodujących potrzebę zmiany, to tymczasowe zmiany systemu. Generują one ok 10% awarii spowodowanych niewłaściwym MOC. Cele wprowadzenia zmian tego typu to:

- tymczasowe obejście normalnego systemu operacyjnego, aby utrzymać proces operacyjny z pozostałą częścią systemu,

- tymczasowa blokada przejścia,

- przejście przez tymczasowe urządzenia zabezpieczające,

- substytucja chemiczna,

- tymczasowa zmiana substancji w procesie,

Główny czynnik awarii w tej grupie to :

- brak zaangażowania kierownictwa,

- nieodpowiednia ocena ryzyka,

- nieodpowiednia procedura,

- narzędzia i sprzęt.

Pozostałe rodzaje zmian, które powodują pozostałą część awarii związanych z MOC to zmiany systemu administracyjnego i zmiany systemu organizacji.

Podsumowując tą część możemy stwierdzić, że niezależnie od pra-przyczyny wnioskowanych zmian, jako główne czynniki ich wystąpienia określono:

- braki zaangażowanie kierownictwa,

- nieodpowiednie procedury,

- niewłaściwa lub nie przeprowadzona ocena ryzyka.

Inne główne czynniki awarii to: kompetencje personelu, ograniczenie zasobów, czynnik ludzki, nieodpowiednie narzędzia i sprzęt, brak nadzoru, kontrola w celu obniżenia kosztów, presja i stres ze strony kierownictwa, które mogą bezpośrednio lub pośrednio się do tego przyczynić.

Analiza powyższa potwierdza fakt, że proces zarzadzania zmianami jest istotny z punktu widzenia bezpieczeństwa procesowego, a struktura i etapy składające się na ten proces i przedstawione w poprzednim wpisie są istotne i niezbędne do właściwego jego funkcjonowania.

Aby właściwie zarządzać i doskonalić ten proces ważne są wskaźniki, które możemy w tym celu zastosować. Wśród nich literatura podaje następujące:

- liczba wniosków dotyczących zmian w każdym miesiącu,

- liczba zmian dla różnych ich kategorii i rodzajów wyposażenia,

- liczba niewłaściwie opisanych lub niekompletnych wniosków,

- udział wniosków dotyczących zmian tymczasowych w ogólnej ich liczbie,

- udział wniosków które nie zostały zatwierdzone z różnych powodów,

- udział wniosków na zmiany tymczasowe które ze względu na niewłaściwe warunki czasowego ich prowadzenia nie zostały zaakceptowane,

- udział procentowy zmian które właściwie zostały opisane i zatwierdzone w stosunku do wszystkich wniosków.

- itp.

Oczywiście wskaźniki służą do analizy i doskonalenie systemu zarządzania zmianami, podkreślić  należy, że jest to proces ciągły i nigdy nie należy spoczywać na laurach. Wskaźniki należy dobierać odpowiednio do dojrzałości systemu zarządzania zmianami, co zostało opisane we wcześniejszym artykule na tym blogu.:   https://www.biznesbezryzyka.pl/jakie-kpi-stosowac-aby-skutecznie-zarzadzac-bezpieczenstwem-procesowym.

O skuteczności elementu PSM jakim jest zarządzanie zmianą, świadczy przede wszystkim odporność organizacji na ryzyka spowodowane zmianami w jej wnętrzu. A właściwie zaprojektowany i wdrożony system MOC jest kluczowym czynnikiem sukcesu organizacji w sferze bezpieczeństwa.

Ostatnie artykuły